Diretrizes metodológicas: avaliação de desempenho de tecnologias em saúde / Methodological guidelines: performance evaluation of health technologies

INTRODUÇÃO: De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), tecnologia em saúde é a aplicação de conhecimentos e habilidades organizados na forma de dispositivos, medicamentos, vacinas, procedimentos e sistemas desenvolvidos para combater um problema de saúde e melhorar a qualidade de vida". De forma simplificada, tecnologia em saúde pode ser entendida como um conjunto de aparatos com o objetivo de promover a saúde, prevenir e tratar doenças e reabilitar pessoas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, © 2016). Os processos de incorporação de novas tecnologias em saúde ­ desenvolvidos e consolidados em diversos países ­ têm sido utilizados no Brasil para racionalizar os crescentes gastos em saúde e selecionar tecnologias que apresentam os maiores benefícios para a sociedade. Esses processos auxiliam na escolha dos produtos mais adequados. Como em qualquer outro mercado lucrativo, no âmbito da saúde muitas vezes são lançados produtos que não apresentam reais benefícios e geralmente acarretam aumento no custo dos tratamentos. Os avanços científicos têm introduzido no cenário atual um crescimento dos gastos em saú

Diretrizes metodológicas: elaboração de diretrizes clínicas / Methodological guidelines: elaboration of clinical guidelines

INTRODUÇÃO: As diretrizes clínicas, em sentido amplo, são documentos informativos que incluem recomendações dirigidas a otimizar o cuidado prestado ao paciente. As diretrizes clínicas baseadas em evidências são construídas com base em uma revisão sistemática das evidências científicas e na avaliação dos benefícios e danos de diferentes opções na atenção à saúde (QASEEM et al., 2012). Devido ao grande volume de informações e variabilidade na qualidade das informações científicas geradas na área da saúde, há necessidade de elaboração de sínteses que facilitem o acesso a essas informações e possibilitem recomendações baseadas nos resultados oriundos de múltiplas fontes, fornecendo subsídio científico para a tomada de decisão, tanto para o profissional de saúde quanto para o gestor. Nas últimas duas décadas tem ocorrido uma migração progressiva do modelo tradicional de publicação de rotinas e protocolos de serviços de saúde de referência e de consenso de especialistas para o modelo de diretrizes baseadas em evidências. As diretrizes clínicas baseadas em evidências devem indicar as intervenções que ofereçam maior benefício e menor probabilidade de danos à saúde, podendo gerar, também, maior eficiência na alocação de recursos. A abordagem sistemática e transparente para fazer julgamentos sobre qualidade das evidências e força de recomendações ajuda a evitar erros, faci

Teste de dosagem de adenosina deaminase (ADA) no diagnóstico precoce de tuberculose extrapulmonar / Adenosine deaminase (ADA) dosage test for the early diagnosis of extrapulmonary tuberculosis

Tecnologia: Teste de Dosagem de Adenosina Deaminase (ADA). Indicação: Diagnóstico de tuberculose pleural. Demandante: Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e Secretarias de Atenção à Saúde e de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Contexto: A tuberculose (TB) continua sendo mundialmente um importante problema de saúde, exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle. As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. A tuberculose pleural é a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivíduos HIV soronegativos, ocorre mais em jovens, cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tuberculose pleural é causa freqüente de derrame pleural, do tipo exsudato, e deve entrar no diagnóstico diferencial de exsudatos pleurais. Na maioria das vezes, a tuberculose pleural implica numa reação de hipersensibilidade da pleura ao bacilo da tuberculose, o que explica a baixíssima positividade em outros métodos diagnósticos. O Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil elaborado pelo Ministério da Saúde indica o teste ADA como método diagnóstico complementar a ser utilizado nos casos de suspeita de TB pleural, porém este teste não está disponível no SUS. O teste é colorimétrico, de fácil execução e é rápido, não necessitando de outras tecnologias para sua incorporação e nem treinamento especializado. Pergunta: O teste de dosagem de ADA é acurado para o diagnóstico de tuberculose em derrame pleural? Evidências científicas: foi elaborado parecer técnico-científico (PTC) pelo DECIT/SCTIE/MS sobre o Teste de Dosagem de ADA, para Diagnóstico Precoce da Tuberculose Pleural, que atualizou outro PTC emitido pelo Hospital João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará. A análise de todos os estudos mostrou heterogeneidade entre eles, porém foi possível recomendar a utilização do teste ADA para diagnóstico precoce de tuberculose pleural. Entretanto, quando o teste ADA for positivo, deverá haver a tentativa de isolamento do bacilo por cultura. Avaliação de Impacto Orçamentário: A Secretaria de Vigilância em Saúde levantou os custos para a realização do teste de ADA em 6 laboratórios públicos e privados de referência. Discussão: De acordo com as evidências apresentadas no PTC, a ADA quando dosada no líquido pleural é capaz de auxiliar no diagnóstico de tuberculose pleural precocemente, principalmente no que se refere ao seu valor preditivo negativo (em torno de 0,98), o que favorece a exclusão de pacientes suspeitos que não tenham a TB pleural. O teste ADA se trata de método colorimétrico, com técnica de dosagem fácil, rápida, reprodutível e de baixo custo. Sua inclusão no protocolo do SUS possibilitaria a redução do número de exames desnecessários e invasivos, reduzindo gastos e a exposição do paciente ao risco de exames invasivos, visto que um resultado negativo praticamente afasta a possibilidade de tuberculose pleural. No caso de valores considerados positivos devem ser associados a outras evidências ou testes para se confirmar o diagnóstico, como o isolamento do bacilo por cultura. Deste modo, a incorporação da tecnologia deve ser realizada mediante integração da mesma ao protocolo de diagnóstico da tuberculose do Ministério da Saúde, e, além disso, os resultados sobre acurácia do mesmo na prática clínica devem ser monitorados em centros de referência para fins de avaliação do impacto da introdução do método para a saúde da população. Deliberação final: o s membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 1º de agosto de 2013, por unanimidade, ratificaram a deliberação por recomendar a incorporação do Teste de Dosagem de Adenosina Deaminase (ADA) no Diagnóstico Precoce de Tuberculose Extrapulmonar.

Stent farmacológico para o tratamento da doença arterial coronariana (DAC) / Pharmacological Stent for the Treatment of Coronary Artery Disease (CAD)

CONTEXTO: A Doença Arterial Coronariana (DAC) é em 90% dos casos, resultante da oclusão ou do estreitamento das artérias coronarianas. Os objetivos do tratamento da DAC são prevenir o Infarto agudo do miocárdio (IAM), reduzir a mortalidade, os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica. Esses objetivos podem ser atingidos por modificações do estilo de vida, tratamento clínico ou por meio de revascularização do miocárdio, realizada por Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM) ou Intervenção Coronariana Percutânea (ICP). As ICPs se referem a um grupo de técnicas utilizadas para restaurar o fluxo nas artérias coronarianas obstruídas, incluindo a angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) com ou sem implante de stent, que podem ser convencionais ou farmacológicos. Atualmente o Sistema Único de Saúde disponibiliza somente stents convencionais. TRATAMENTO RECOMENDADO: Um guia elaborado no sistema de saúde britânico pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicado em 2003 e atualizado em 2008 descreve que para intervenção coronariana percutânea (ICP) é recomendado o uso de stent farmacológico nos casos em que a artéria alvo tenha menos de três mm de calibre (diâmetro interno) ou a lesão seja maior do que 15 mm, e a diferença de preço entre o stent farmacológico e o stent convencional seja menor que £300 (NICE 2003; NICE, 2008). A TECNOLOGIA: Dispositivo intra-coronariano (stent) - Utilização do dispositivo stent farmacológico na intervenção coronária percutânea por meio da realização de angioplastia coronária ­ método não cirúrgico ­ para a desobstrução das artérias coronárias na presença de estenoses significativas. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências científicas de eficácia apresentadas pelo demandante foram consideradas inadequadas. Busca suplementar incluiu quatorze revisões sistemáticas que avaliaram a comparação de stent farmacológico vs. stent convencional, das quais quatro avaliaram exclusivamente stent eluidor de sirolimo vs. stent convencional e uma avaliou exclusivamente stent eluidor de paclitaxel vs. stent convencional. Não houve diferença estatisticamente significante entre os pacientes que receberam stent farmacológico ou stent convencional nos dez estudos que avaliaram a mortalidade em qualquer que fosse o tempo de seguimento - que variou entre seis meses e cinco anos. Não houve diferença estatisticamente significante entre os pacientes que receberam stent farmacológico ou stent convencional em dez estudos que avaliaram a incidência de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) em até cinco anos de acompanhamento. Em todos os estudos, os stents farmacológicos (stent eluidor de sirolimo e stent eluidor de paclitaxel) apresentaram menor taxa de reintervenção que o stent convencional, em qualquer tempo de seguimento. Dez estudos avaliaram o risco de trombose entre pacientes que receberam stents farmacológicos comparado a pacientes que receberam stent convencional. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Com relação à evidência científica baseada em ensaios clínicos randomizados e controlados e revisões sistemáticas com metanálise, os stents farmacológicos eluidores de sirolimo ou paclitaxel não apresentaram superioridade aos stents convencionais, demonstrando benefícios apenas em relação aos eventos cardiovasculares adversos maiores e à taxa de reintervenção. Para a avaliação econômica, estudos realizados em outros países têm demonstrado que o stents farmacológicos apresentam relação custo-efetividade favorável ao stent convencional somente em pacientes de alto risco cardiovascular, tais como diabéticos e pacientes com lesões de calibre inferir a 2,5 mm e extensão maior do que 18 mm. Estudos realizados no Brasil demonstraram que o uso do stent farmacológico não apresenta uma razão de custo-efetividade favorável na perspectiva do SUS com base nos preços do referido produto no mercado nacional. 7. DELIBERAÇÃO FINAL: Na 25ª Reunião da CONITEC, realizada nos dias 07 e 08/05/2014, os membros do plenário deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação do stent farmacológico coronariano em pacientes diabéticos e pacientes com lesões em vasos finos (lesões de calibre inferior a 2,5 mm e extensão maior do que 18 mm), condicionada ao mesmo valor de ressarcimento da tabela de procedimento do SUS para o stent convencional, que é atualmente de R$ 2.034,50 (dois mil e trinta e quatro reais e cinquenta centavos). DECISÃO: PORTARIA Nº 29, de 27 de agosto de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o stent farmacológico coronariano em pacientes diabéticos e pacientes com lesões em vasos finos (lesões de calibre inferior a 2,5 mm e extensão maior do que 18 mm), condicionada ao mesmo valor de ressarcimento da tabela de procedimento do SUS para o stent convencional, que é atualmente de R$ 2.034,50 (dois mil e trinta e quatro reais e cinquenta centavos) no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

PET-CT no estadiamento do câncer pulmonar de células não pequenas / PET-CT in staging of non-small cell lung cancer

A DOENÇA: O câncer de pulmão continua a ser a neoplasia mais incidente (12,3% de todos os casos novos de câncer) e também a causa de morte por câncer mais frequente no mundo (PISANI, 1999). Ao nível mundial, este câncer vem apresentando um aumento na sua incidência de cerca de 2% ao ano, o que se correlaciona com sua forte associação ao consumo de derivados de tabaco. A incidência de câncer de pulmão nos países desenvolvidos representa 52% dos casos novos estimados no mundo (BRASIL/INCA 2009). Quanto aos aspectos clínicos, os cânceres que se originam nos pulmões são divididos morfologicamente em dois grupos principais: (1) tumores de não-pequenas células (75 a 80% do total), que tem um padrão de crescimento e de disseminação mais lento; e (2) cânceres indiferenciados de pequenas células (cerca de 20%). O câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) compreende um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos distintos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes, frequentemente classificados em conjunto porque, quando localizados, têm potencial de cura com a ressecção cirúrgica. Dentre os tipos celulares restantes, destaca-se o carcinoma indiferenciado de células pequenas (CPPC), com os três subtipos celulares: o linfocitóide (oat cell), o intermediário e o combinado (de células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma). A TECNOLOGIA: A PET (do inglês Positron Emission Tomography) é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear desenvolvida no início dos anos 70, logo após a tomografia computadorizada. Ela utiliza traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem voltadas predominantemente para definições anatômicas de doença - como os raios-X, a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI) - a PET avalia a perfusão e a atividade metabólica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanças na fisiologia tumoral precedem as alterações anatômicas e porque a PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais, a tecnologia é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda) uma anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnóstico mais precoce (JONES, 1996; BLUE CROSS e BLUE SHIELD, 2002).A tecnologia utiliza derivados de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons e que são processados internamente de uma maneira virtualmente idêntica às suas contrapartidas não-radioativas, fornecendo o mecanismo para registrar a atividade metabólica in vivo. A distribuição desses compostos pode ser medida com um tomógrafo PET, que produz imagens e índices quantitativos dos tecidos e órgãos corporais. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: Foi realizada uma atualização do Parecer Técnico Científico (PTC) elaborado para o Ministério da Saúde no ano de 2009, mas com foco especificamente na acurácia da tomografia de emissão de pósitrons, com uso do radiofármaco F18-fluro-2-desoxi-D-glicose, no estadiamento ganglionar mediastinal e à distância do câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP). Manteve-se a mesma metodologia e sistemática empregada na primeira versão do PTC, qual seja, a das revisões rápidas de avaliação tecnológica em saúde (ATS). Foram empregadas três estratégias complementares: (1) pesquisa de avaliações produzidas por agências de ATS, a partir da base de dados da INAHTA; (2) levantamento de protocolos de prática clínica relativos ao uso do PET scan no câncer sob exame, a partir em fontes internacionais (National Guideline Clearinghouse e National Library of Guidelines) e nacionais (projeto Diretrizes da AMB/CFM e sites de sociedades de especialidades); e (3) pesquisa bibliográfica de revisões sistemáticas (RS) e metanálises (MA) nas bases bibliográficas MEDLINE, COCHRANE, LILACS e SCIELO. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A PET é um sistema complexo e de custo elevado, e é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear, uma modalidade diagnóstica não-invasiva de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons, para apreender processos bioquímicos tissulares. A tecnologia complementa ou substitui modalidades de imagem anatômicas e possui benefícios potenciais, entre eles, provisão de melhor informação diagnóstica para estadiamento e avaliação de recidivas; potencial melhoria nos resultados em saúde; além de diminuir os procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e ter a possibilidade de reduzir os custos da assistência. Em relação à situação do uso do equipamento no Brasil, o equipamento possui registro na ANVISA e sua incorporação se encontra em estágio inicial, com 73 equipamentos instalados, sendo a maioria no setor privado e que em 2006, mediante publicação de emenda constitucional, houve a quebra do monopólio da União sobre produção, comercialização e uso de radioisótopos de meia-vida curta. O procedimento está presente no rol de procedimentos da ANS com previsão de aumento no número de indicações em 2013 e o equipamento está presente nos serviços de saúde do SUS mediante a aquisição de PET-CT feita pelo Ministério da Saúde para alguns hospitais, sendo assim, necessário incluir os procedimentos para reembolso dos serviços. No caso do câncer de pulmão, segundo dados do INCA foram identificados 27.320 casos novos, cerca de 7,1% dos cânceres não melanoma, e que a identificação do estadio tumoral é o fator prognóstico mais importante no tratamento da doença, sendo essencial a confirmação diagnóstica e avaliação do envolvimento ganglionar mediastinal e metástases à distância no pré-operatório.A adição da PET-CT às técnicas convencionais de imagem podem diminuir as cirurgias desnecessárias, como também, os impactos desfavoráveis na morbidade, mortalidade e custos associados. Para isso, foi atualizado o Parecer Técnico-Científico (PTC) referente ao tema e que os novos resultados apenas reforçam as evidências já identificadas anteriormente, quais sejam, que a 18FDG-PET e PET-TC podem ser consideradas como tecnologias estabelecidas para essas indicações de câncer e que esses resultados foram utilizados para alimentar os parâmetros da modelagem do estudo de custo efetividade. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 21ª reunião do plenário realizada nos dias 04 e 05 de dezembro de 2013 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do PET-CT para o estadiamento clínico do câncer de pulmão de células não-pequenas potencialmente ressecável na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. DECISÃO: PORTARIA Nº 7, de 22 de abril de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o PET-CT no estadiamento clínico do câncer de pulmão de células não-pequenas potencialmente ressecável no Sistema Único de Saúde - SUS.

Suplemento alimentar com múltiplos micronutrientes em pó para implantação do NutriSUS / Multi-micronutrient food supplement for implantation of NutriSUS

CONTEXTO: No Brasil, 20,9% das crianças menores de 5 anos possuem anemia causada por deficiência de ferro (PNDS 2006). O público mais vulnerável são as crianças menores de 24 meses, pois tem como consequência danos ao desenvolvimento neuropsicomotor, repercussões futuras na idade escolar e na adolescência, gerando adultos com menor capacidade produtiva, o que repercute na economia dos países. A prevenção da anemia e, segundo estudos científicos, a suplementação da alimentação infantil com múltiplos micronutrientes, incluindo ferro é uma alternativa inovadora à suplementação com ferro e à biofortificação de alimentos. A DOENÇA: Os primeiros anos de vida se configuram em um período de intenso crescimento e desenvolvimento, sendo, portanto, uma fase dependente de vários estímulos para garantir que as crianças cresçam de forma saudável. As práticas alimentares inadequadas nos primeiros anos de vida estão intimamente relacionadas à morbimortalidade de crianças, representada por doenças infecciosas, afecções respiratórias, cárie dental, desnutrição, excesso de peso e carências específicas de micronutrientes como de ferro, zinco e vitamina A. As principais consequências da deficiência de ferro são anemia, deficiência cognitiva, de desempenho físico e aumento das mortalidades materna e infantil. Essa carência está associada a prejuízos no desenvolvimento neurológico e psicomotor das crianças, comprometendo a capacidade de aprendizagem, além da diminuição da imunidade celular, que resulta em menor resistência às infecções e baixa produtividade em adultos. A TECNOLOGIA: Suplemento alimentar para implantação da estratégia NutriSUS ­ fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó. Em 2011, a Organização Mundial da Saúde passou a recomendar a estratégia de fortificação dos alimentos com múltiplos micronutrientes como alternativa à suplementação com ferro isolado, com o intuito de aumentar a ingestão de vitaminas e minerais em crianças (WHO, 2011). ESTUDO DE AVALIAÇÃO: O Estudo de Avaliação da Efetividade da Ação no Âmbito do SUS (ENFAC) foi realizado no período de junho de 2012 a julho de 2013 em quatro cidades brasileiras ­ Goiânia (GO), Olinda (PE), Porto Alegre (RS) e Rio Branco (AC). O objetivo do estudo foi avaliar a efetividade do sachê de micronutrientes, a adesão por mães e a aceitação por parte das crianças de 6 a 8 meses atendidas na rede de atenção do SUS e contribuir para a implementação da estratégia no Brasil. Em maio/2014, foram publicados os primeiros resultados do estudo comparando-se as crianças do grupo controle e intervenção (confirme Figura 1 que consta neste relatório). Para viabilizar a realização desta pesquisa, os sachês com múltiplos micronutrientes foram doados pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e o financiamento foi do Ministério da Saúde/Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN, com gerência administrativo-financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processo nº 552747/2011-4). CONCLUSÃO: Por fim, considerando que a anemia configura-se como importante problema de saúde pública e traz graves repercussões no desenvolvimento infantil, propõem-se o NutriSUS como estratégia inovadora para a prevenção e controle da anemia e outras carências nutricionais específicas no Brasil. Para tal, a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde solicitou a apreciação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS ­ CONITEC/SCTIE quanto à incorporação deste suplemento na rede de atenção do SUS, tendo em vista que o sache com múltiplos micronutrientes ainda não está contemplado na Relação Nacional de Medicamentos (RENAME, 2013). RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Na 26ª reunião da CONITEC, realizada no dia 09/06/2014, os membros da CONITEC deliberaram, por unanimidade, pela incorporação de suplemento de vitaminas e minerais na educação infantil.

Temozolomida para o tratamento adjuvante de pacientes portadores de gliomas de alto grau / Temozolomide for the adjuvant treatment of patients with high grade gliomas

CONTEXTO: Gliomas de alto grau são tumores cerebrais, na sua maioria primários, que apresentam crescimento muito agressivo, rápida evolução e alta letalidade. Estes tumores são tratados com ressecção cirúrgica quando possível e com radioterapia. A quimioterapia adjuvante realizada com diversos esquemas de drogas pode aumentar a sobrevida dos pacientes quando comparada à radioterapia isolada, no entanto, tratando-se de benefício na extensão da sobrevida em poucas semanas e com qualidade de vida prejudicada, a decisão por instituir a quimioterapia ou não deve ser tomada pela família e paciente devidamente esclarecidos pelo médico assistente. Temozolomida é um dos medicamentos indicados para a quimioterapia adjuvante (realizada após o procedimento cirúrgico ou radioterápico) desses tumores. É um pró-fármaco, o que significa que depende de uma transformação no corpo do paciente para se converter no medicamento ativo, o MTIC, sigla de 5-(3-metiltriazeno-1-il)imidazol-4-carboxamida, que possui atividade citotóxica cerebral. Devido a doença apresentar rápida evolução e alta mortalidade, a quimioterapia adjuvante, inclusive aquela com temozolomida, se propõe a aumentar a sobrevida deste pacientes. Estima-se que, no Brasil, cerca de 3.000 pessoas poderiam ser potenciais usuárias desta tecnologia. Desta forma, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo solicita a incorporação nacional desta tecnologia. TRATAMENTO RECOMENDADO: O arsenal terapêutico passa pelos três grupos básicos de tratamento: Cirurgia - A ressecção cirúrgica é o tratamento recomendado na maioria dos casos de tumor cerebral, com objetivo de remover amplamente a neoplasia com a máxima preservação do tecido normal adjacente e das funções neurológicas. Eventualmente, a localização do tumor em área eloquente permite apenas citorredução ou biópsia da lesão. Doentes com hidrocefalia podem necessitar ventriculostomia ou derivação ventriculoperitoneal para paliação de sintomas. Gastrostomia está indicada quase sempre que houver comprometimento da deglutição ou do reflexo da tosse. Radioterapia - A radioterapia desempenha um papel central no tratamento paliativo do tumor cerebral, na doença inicialmente inoperável ou recorrente. A irradiação focal por meio de técnicas convencionais permite estabilizar ou melhorar a condição funcional de muitos doentes. A dose empregada situa-se entre 54-60 Gy, podendo atingir 72 Gy com hiperfracionamento; o campo irradiado deve incluir a área de realce visível à TC com margens de 2-3 cm ou margem de 1-2 cm em torno da imagens de RM ponderadas em T2. Doentes com lesão pequena (até 4 cm) e contra-indicação para cirurgia podem se beneficiar de radioterapia focal estereotática. Quimioterapia - A quimioterapia antineoplásica é pouco ativa para o câncer cerebral, produzindo benefício clínico temporário para alguns doentes. A necessidade de uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes para muitos doentes parece estar associada a melhor prognóstico, em particular com o ácido valproico, a despeito de toxicidade variável. Esquemas terapêuticos, quimioterápicos, contendo nitrosureias (carmustina ou lomustina), alquilantes (procarbazina, dacarbazina ou temozolomida), derivados da platina (cisplatina ou carboplatina), vincristina, teniposiído, hidroxiureia, cloroquina, bevacizumabe e irinotecano se mostraram úteis no tratamento paliativo de gliomas cerebrais grau III ou IV, muitos deles administrados concomitantemente à radioterapia. A temozolomida é um medicamento oral relacionado a um antineoplásico clássico, a dacarbazina; enquanto a dacarbazina requer metabolização hepática para produção do agente antineoplásico clinicamente ativo (monometiltriazenoimidazol carboxamida, MTIC), a temozolomida é convertida em MTIC no plasma. Em dois estudos clínicos randomizados sobre temozolomida em associação à radioterapia para gliomas de alto grau, este tratamento mostrou ser ativo quando comparado com placebo, outros estudos demonstraram eficácia comparável da temozolomida e do esquema PCV (procarbazina, lomustina e vincristina) para doentes com gliomas de alto grau ou com astrocitoma anaplásico. A TECNOLOGIA: A temozolomida é um agente antineoplásico, que exerce sua ação citotóxica por alquilação do DNA nas posições O(6) e N(7) da guanina. É rapidamente absorvido por via oral, com alta biodisponibilidade (96% a 100%). A presença de alimento diminui o pico de concentração plasmática em 32% e a AUC em 9%. É um pró-fármaco que, após hidrólise espontânea no plasma, é convertido ao seu metabólito ativo, o MTIC, sigla de 5-(3-metiltriazeno-1-il)imidazol-4-carboxamida, que possui atividade citotóxica. Aproximadamente 15% do fármaco se liga às proteínas plasmáticas. É excretado pela urina (37,7%) e pelas fezes (0,8%). O tempo de meia vida é de 1,5 a 2,35 horas. Por ser uma substância lipofílica, atravessa a barreira hemato-encefálica, o que a faz alcançar tumores cerebrais. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: O objetivo deste relatório é analisar as evidências científicas apresentadas pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo sobre eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do Temozolomida (TEMODAL®), para o tratamento de gliomas de alto grau, visando avaliar a sua incorporação no Sistema Único de Saúde.CONSIDERAÇÕES FINAIS: O desafio nesse tipo de câncer é que, apesar das inovações em técnicas cirúrgicas e radioterápicas e do desenvolvimento de novos medicamentos antineoplásicos que aconteceram nas últimas décadas, os gliomas malignos, em especial os de alto grau, permanecem doenças fatais. São altas as taxas de morte no primeiro ano, sendo que a maioria dos pacientes já foi a óbito em dois anos após o diagnóstico. A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança da temozolomida para tratamento de gliomas de Alto Grau ( estádios II e IV) é baseada em ensaios clínicos randomizados, com nível de evidência 1. Neste sentido, os resultados apresentados pelos estudos de Hart (2013) sugerem que o tamanho do efeito é de HR=0,60 e a mediana de sobrevida é de 2,5 meses para o grupo que usou temozolomida. A taxa de sobrevida aos 12 meses é de 61,1% para o grupo de temozolomida + radioterapia com uma redução do risco absoluto (RRA) de 10,5% e NNT de 10. No entanto, o principal problema do estudo apresentado pelo demandante foi o estabelecimento equivocado da pergunta de pesquisa: temozolamida + radioterapia é superior à radioterapia isolada em gliomas de alto grau? Não há duvidas quanto a isso, tanto que desde 1999 o tratamento no SUS para esse tipo de tumor é quimioterapia associada à radioterapia, cabendo ao médico e ao paciente e familiares decidirem se esse aumento de sobrevida com prejuízo da qualidade de vida é desejável. A questão clinica relevante seria saber se a quimioterapia com temozolamida, novo medicamento de alto custo e sob patente, é superior à quimioterapia com os demais agentes alquilantes já disponíveis. Como estes estudos de comparação entre tipos de quimioterapia não foram incluídos pelo demandante, foi realizada uma busca que revelou estudos que demonstraram equivalência terapêutica da temozolomida versus quimioterapia por dacarbazina, análogo injetável da temozolamida, que é oral, no tratamento de gliomas de alto grau. Ademais, o modelo econômico apresentado pelo demandante levanta um alto grau de incerteza que não permite concluir que a RCEI apresentada seja robusta suficiente para discussão da sua incorporação. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 23ª reunião do plenário dos dias 12 e 13/03/2014, deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação de procedimento quimioterápico específico compatível com a temozolamida para o tratamento pós-operatório de pacientes com gliomas de alto grau( III e IV). DECISÃO: PORTARIA Nº 35, de 26 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar a temozolamida para o tratamento pós-operatório de pacientes portadores de gliomas de alto grau no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

PET-CT na detecção de metástase hepática exclusiva potencialmente ressecável de câncer colorretal / PET-CT in the detection of exclusive resectable hepatic metastasis of colorectal cancer

A DOENÇA: Apesar de apresentar uma ampla variação de frequência em todo o mundo, o câncer colo-retal e uma das neoplasias mais incidente, representando a terceira causa mais comum de câncer no mundo, em ambos os sexos, e a segunda causa em países desenvolvidos (BRASIL/INCA, 2007). Corresponde ainda a segunda causa de mortes por neoplasias no mundo ocidental. Tanto homens como mulheres são igualmente afetados, mas a incidência de câncer de reto e cerca de 20% a 50% maior em homens na maioria das populações. O tipo histológico mais prevalente e o adenocarcinoma. E uma doença tratável e frequentemente curável quando restrita apenas ao intestino. Sua mortalidade e considerada baixa, refletindo um prognostico relativamente bom. A sobrevida global em cinco anos e de 40-50% e não são observadas diferenças muito grandes entre países desenvolvidos ou em desenvolvimento. No Brasil, o câncer colo-retal e a quinta neoplasia mais incidente. O numero de casos novos estimados para o Brasil, no ano de 2008, e de 12.490 casos em homens e de 14.500 em mulheres, o que corresponde a um risco estimado de 13 casos novos/100 mil homens e de 15/100mil mulheres (BRASIL/INCA, 2007). A TECNOLOGIA: A PET (do inglês Positron Emission Tomography) é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear desenvolvida no início dos anos 70, logo após a tomografia computadorizada. Ela utiliza traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem voltadas predominantemente para definições anatômicas de doença ­ como os raios-X, a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI) ­ a PET avalia a perfusão e a atividade metabólica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanças na fisiologia tumoral precedem as alterações anatômicas e porque a PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais, a tecnologia é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda) uma anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnóstico mais precoce (JONES, 1996; BLUE CROSS e BLUE SHIELD, 2002). ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: Foi realizada atualização do Parecer Técnico-Científico elaborado para o Ministério da Saúde em 2009 (CAETANO et al, 2009) em relação à acurácia e ao valor clínico desta tecnologia na detecção de metástases hepáticas e à distância de câncer de cólon e reto, bem como sobre sua influência nas decisões de manuseio clínico-terapêutico e seu impacto nos desfechos em saúde nesta condição/indicação. Novos produtos foram verificados, sendo três novos relatórios de agências de avaliação de tecnologia de saúde e três novas revisões sistemáticas com metanálise, no total de seis novos trabalhos. Os novos resultados apenas reforçam as evidências já identificadas. A imagem PET com 18FDG é considerada uma tecnologia útil na detecção de metástases hepáticas e à distância de câncer colo-retal, com evidências de boa qualidade. Manteve-se, para esta atualização, a mesma metodologia e sistemática empregada na primeira versão do PTC com o objetivo de levantar dados mais recentes para alimentar a modelagem do estudo de custo-efetividade (CE) em curso como parte da pesquisa supracitada. Simplificadamente, isto envolveu: (1) pesquisa de avaliações produzidas por agências de ATS, a partir da base de dados da INAHTA; (2) levantamento de protocolos de prática clínica relativos ao uso do PET scan no câncer sob exame, a partir em fontes internacionais (National Guideline Clearinghouse e National Library of Guidelines) e nacionais (projeto Diretrizes da AMB/CFM e sites de sociedades de especialidades); e (3) pesquisa bibliográfica de revisões sistemáticas e metanálises nas bases bibliográficas MEDLINE, COCHRANE, LILACS e SCIELO, empreendidas entre outubro e dezembro de 2011. Também existem evidências que essa tecnologia pode contribuir para o processo de decisão em manuseio clínico terapêutico, evitando morbidade e custos decorrentes de cirurgias e procedimentos invasivos desnecessários. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A PET é um sistema complexo e de custo elevado, e é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear, uma modalidade diagnóstica não-invasiva de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons, para apreender processos bioquímicos tissulares. A tecnologia complementa ou substitui modalidades de imagem anatômicas e possui benefícios potenciais, entre eles, provisão de melhor informação diagnóstica para estadiamento e avaliação de recidivas; potencial melhoria nos resultados em saúde; além de diminuir os procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e ter a possibilidade de reduzir os custos da assistência. Em relação à situação do uso do equipamento no Brasil, o equipamento possui registro na ANVISA e sua incorporação se encontra em estágio inicial, com 73 equipamentos instalados, sendo a maioria no setor privado e que em 2006, mediante publicação de emenda constitucional, houve a quebra do monopólio da União sobre produção, comercialização e uso de radioisótopos de meia-vida curta. O procedimento está presente no rol de procedimentos da ANS com previsão de aumento no número de indicações em 2013 e o equipamento está presente nos serviços de saúde do SUS mediante a aquisição de PET-CT feita pelo Ministério da Saúde para alguns hospitais, sendo assim, necessário incluir os procedimentos para reembolso dos serviços. O câncer de cólon e reto é o 3º câncer mais incidente no Brasil, com cerca de 30.140 casos novos estimados para 2012/13. A metástase recorrente pós-ressecção do tumor primário se dá no fígado, considerado, assim, o principal local de metástases extralinfáticas (mais de 50% dos pacientes), a possibilidade do uso do PET-CT, com capacidade de exame do corpo inteiro, é detectar as metástases em áreas não visualizadas ou onde TC tem menor sensibilidade. O uso do PET-CT, restrita aos pacientes com CT negativa, diminui o número de operações desnecessárias porque mais indivíduos são diagnosticados com doença extra-hepática isolada ou associada a acometimento do fígado e direcionados ao tratamento paliativo. Os valores por procedimento operatório desnecessário evitado são bastante elevados. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 21ª reunião do plenário realizada nos dias 04 e 05 de dezembro de 2013 deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação do PET-CT na detecção de metástase de câncer colorretal, exclusivamente hepática e potencialmente ressecável na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 8, de 14 de abril de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o PET-CT na detecção de metástase de câncer colorretal, exclusivamente hepática e potencialmente ressecável no Sistema Único de Saúde - SUS.

Insulinas análogas de longa ação Diabetes Mellitus tipo II / Analog Long-acting Insulins Type II Diabetes Mellitus

A DOENÇA: Diabetes Mellitus (DM), de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é o termo que descreve uma desordem metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crônica e distúrbios no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas resultantes de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em ambos. Para a Sociedade Brasileira de Diabetes (SDB), a classificação atual do DM deve levar em conta a sua etiologia. Assim, convergente com associações internacionais e com a própria OMS, a Diabetes Mellitus é classificada em quatro classes clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos específicos de DM e DM gestacional. O diabetes tipo 2 (DM2) é a forma mais presente destas manifestações, atingindo mais de 90% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e secreção de insulina. Desenvolve-se geralmente em adultos e tem sido relacionada à obesidade, falta de atividade física e hábitos alimentares não saudáveis. TRATAMENTO: No tratamento do diabetes tipo 2, é recomendado um plano terapêutico que vise o controle glicêmico e a prevenção de complicações crônicas decorrentes da doença. Para isso, este plano deve englobar não apenas o tratamento farmacológico, mas medidas que conduzam à mudança de estilo vida, com orientação nutricional e atividade física, pois existem comprovadas evidências do impacto do tratamento não farmacológico na melhoria de parâmetros importantes para a doença, como redução da hemoglobina glicada, sensibilidade à insulina, diminuição do colesterol, perda de peso e gordura visceral, diminuição do risco de doença cardiovascular e melhora da qualidade de vida. Em relação ao tratamento farmacológico, atualmente está disponível no SUS para o tratamento da DM2 as insulinas de ação intermediária (insulina NPH) e de ação rápida (insulina regular), além de medicamentos hipoglicemiantes (biguanidas, derivados da uréia, sulfonamidas). A TECNOLOGIA: Insulinas análogas de longa ação: As insulinas análogas de longa ação são resultantes de mudanças estruturais na molécula de insulina humana, obtida a partir da tecnologia do DNA-recombinante, com o objetivo de estender a duração do efeito e diminuir a variação intra-individual. São consideradas alternativas terapêuticas para o controle glicêmico basal, possuindo o mesmo objetivo da insulina NPH. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A Secretaria-Executiva da CONITEC realizou busca na literatura por artigos científicos, com o objetivo de localizar a melhor evidência científica disponível sobre o tema. Considerando o grande número de publicações sobre o tema, restringiram-se os resultados apenas às revisões sistemáticas disponíveis, entendendo que esta é a melhor evidência para avaliar a eficácia de uma tecnologia para tratamento. A busca por evidências sobre a eficácia das insulinas glargina e detemir em comparação à insulina NPH no controle do DM2 foi realizada nas bases de dados MEDLINE (via Pubmed), Cochrane Library (via Bireme) e Centre for Reviews and Dissemination. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança das insulinas análogas de longa ação (glargina e detemir) no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 não mostrou que esta fosse superior à insulina NPH em relação ao controle glicêmico medido pela hemoglobina glicosilada (HbA1c), glicemia em jejum, redução da hipoglicemia severa e presença de efeitos adversos (segurança). No que diz respeito à menor ocorrência de hipoglicemia noturna, os resultados tendem a favorecer as insulinas análogas, mas deve-se avaliar o real benefício clínico frente à diferença aferida nos estudos. Deve-se, também, considerar as limitações metodológicas dos estudos, como a avaliação subjetiva e as diferentes definições para o episódio de hipoglicemia, o desenho aberto dos estudos, o potencial conflito de interesse de alguns autores e estudos patrocinados pelo produtor farmacêutico. Além disso, o curto período de seguimento dos estudos impede a mensuração de efeitos primordiais (morbidade, mortalidade, complicações em longo prazo), impossibilitando a medida da real relevância clínica das insulinas análogas de longa ação em relação ao tratamento convencional (insulina NPH). Assim, observa-se que a literatura científica internacional aponta na direção de que não há evidências de que as insulinas análogas trazem melhoras significativas nas condições de saúde dos pacientes e que o benefício clínico associado ao uso das insulinas análogas é ainda discreto frente aos custos relacionados ao tratamento. As insulinas análogas de longa ação (detemir e glargina) parecem não ser inferiores à insulina humana NPH, mas também não está claro se apresentariam alguma superioridade em benefício clínico. O impacto orçamentário também se apresentou como um obstáculo na incorporação destas insulinas análogas, quando consideramos o grande aporte de recursos necessários para a sua introdução e o seu benefício clínico incerto frente à insulina NPH. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 24ª reunião ordinária do plenário do dia 09/04/2014, por unanimidade, ratificaram a deliberação de não recomendar a incorporação das insulinas análogas de longa ação (detemir e glargina) para o tratamento do Diabetes Mellitus tipo II. DECISÃO: PORTARIA Nº 30, de 4 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar as insulinas análogas para diabetes mellitus tipo II no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Souvenaid para melhora de memória em pacientes com doença de Alzheimer na fase leve / Souvenaid for memory improvement in patients with Alzheimer's disease in the mild phase

CONTEXTO: A Doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa crônica com deterioração progressiva das capacidades de memória e cognição, acarretando completa dependência até morte prematura. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer do Ministério da Saúde abrange tratamento farmacológico para pacientes nas fases leve a moderada (MEEM entre 12 e 24). Estima-se que 142.954 pessoas sejam beneficiadas, considerando estimativas de incidência da DA. TRATAMENTO RECOMENDADO: O PCDT para Doença de Alzheimer do Ministério da Saúde preconiza que os pacientes com suspeita de DA devem ser encaminhados para serviço especializado em Neurologia, Geriatria ou Psiquiatria, para diagnóstico da doença, que também pode ser feito por médico com treinamento na avaliação de demências. O tratamento medicamentoso deve ser prescrito para pacientes que cumpram todos os seguintes critérios: 1) Diagnóstico de DA provável, segundo os critérios do NINCDS-ADRDA; 2) MEEM com escore entre 12 e 24 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade ou entre 8 e 21 para pacientes com até 4 anos de escolaridade; 3) Escala CDR 1 ou 2 (demência leve ou moderada); 4) TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos idosos que possam provocar disfunção cognitiva: hemograma (anemia, sangramento por plaquetopenia), avaliação bioquímica (dosagem alterada de sódio, potássio, glicose, ureia ou creatinina), avaliação de disfunção tiroidiana (dosagem de TSH), sorologia para sífilis (VDRL) e nível sérico de vitamina B12. Além de uma abordagem multidisciplinar, que envolva os diversos sinais e sintomas da doença, o tratamento medicamentoso compõe o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e é composto por inibidores da acetilcolinesterase como principal linha de tratamento da DA leve a moderada. Ao inibir a enzima, dificulta-se a degradação da acetilcolina, neurotransmissor associado à função de memória. O objetivo do tratamento é de "propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, do comportamento e da realização das atividades da vida diária (ou modificar as manifestações da doença), com um mínimo de efeitos adversos". Os benefícios esperados são a redução na velocidade de progressão da doença e melhora da memória e da atenção. A TECNOLOGIA: Alimento para suplementação de nutrição enteral ou oral: Nome comercial: Souvenaid: Descrição: Composto nutricional constituído de macro e micronutrientes, com quantidades aumentadas de uridina monofosfato, DHA (ácido docosahexaenóico), EPA (ácido eicosapentaenóico), colina, fosfolipídios, ácido fólico, selênio e vitaminas B12, B6, C e E, devendo ser consumido em acréscimo à dieta normal do paciente. Esta composição está registrada como Fortasyn® Connect. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A suplementação com Souvenaid® foi avaliada por três ensaios clínicos randomizados, controlados por placebo, conduzidos pela empresa fabricante. O estudo prova-de-conceito SOUVENIR I avaliou pacientes virgens de tratamento, com MEEM médio de 24, com suplementação por 12 semanas. Foram observados 40% de melhora de memória em relação à recordação verbal tardia (p=0.026) no grupo tratado. Pacientes com DA na fase mais leve (MEEM 24 ­ 26) apresentaram melhora também na recordação verbal imediata (p=0.033). O teste ADAS-cog, considerado padrão-ouro, não apresentou diferença estatisticamente significativa. Os benefícios não foram mantidos após o período de extensão aberta de 12 semanas. O estudo SOUVENIR II avaliou pacientes com MEEM médio de 25 em suplementação com Souvenaid® por 24 semanas. Os grupos apresentaram trajetória de evolução diferente em relação ao escore-z de memória (p=0.023), mas sem diferença ao final do acompanhamento (p=0.09). O estudo S-Connect, publicado após a submissão para incorporação, avaliou pacientes com MEEM médio de 19,5 e em tratamento farmacológico estável. Não foi observada diferença entre os grupos após 24 semanas de suplementação com Souvenaid® em nenhum dos testes avaliados. Todos os estudos apresentaram adesão superior a 90% e não foram identificados eventos adversos graves relacionados ao produto. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do Souvenaid® para melhora de memória em pacientes com Doença de Alzheimer na fase leve é baseada em ensaios clínicos controlados por placebo conduzidos pela empresa fabricante. As evidências de eficácia de Souvenaid® apresentadas foram consideradas fracas ou inexistentes e de questionável relevância clínica, sem alterações no curso natural da doença. Além disso, o tempo de seguimento dos estudos foi insuficiente para avaliar a melhora dos pacientes (até 24 semanas) e os poucos benefícios adquiridos durante os estudos não foram mantidos ao final deles. Adicionalmente, os custos e utilidades inseridos na avaliação econômica e de impacto orçamentário possuem alto grau de incerteza. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 10 de abril de 2014 deliberaram, por unanimidade, não recomendar a incorporação do Souvenaid para melhora de memória em pacientes com doença de Alzheimer na fase leve. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 83/2014. DECISÃO: Torna pública a decisão de não incorporar o Souvenaid para melhora de memória em pacientes com doença de Alzheimer na fase leve no âmbito do Sistema Único De Saúde - SUS.

Mesilato de imatinibe para o tratamento da síndrome hipereosinfílica / Imatinib mesylate for the treatment of hypereosinflic syndrome

CONTEXTO: A Síndrome Hipereosinofílica (SHE) é um grupo heterogêneo de doenças raras, definida por uma variedade de manifestações clínicas, como: presença persistente de eosinofilia no sangue periférico (≥1,5x109/L) por pelo menos 6 meses; ausência de uma causa secundária; e evidência de lesão em órgão alvo induzidas pela liberação de citocinas e fatores humorais dos grânulos eosinofílicos. A mutação genética mais encontrada é a fusão FIP1L1/PDGFRα. A taxa de incidência da SHE é de aproximadamente 0,035 por 100.000 pessoas-ano, já a incidência da fusão FIP1L1/ PDGFRα é em torno de 10-20% entre pacientes com hipereosinofilia idiopática. TRATAMENTO: O tratamento da SHE tenta limitar as lesões de órgãos controlando a contagem de eosinófilos e inclui prednisona, hidroxiuréia, interferon alfa e quimioterapia citotóxica. Na maioria dos casos, contudo, a doença é fatal. A TECNOLOGIA: O mesilato de imatinibe é um inibidor seletivo das proteínas tirosina quinase, incluindo o receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaqueta (PDGFRα). O medicamento liga-se competitivamente ao receptor dependente de ATP e inibe a fosforilação da tirosina quinase. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do mesilato de imatinibe para tratamento da SHE é baseada em um estudo experimental Fase II, duas séries de casos e um relato de casos. O estudo Fase II, com o melhor nível de evidência, foi realizado com 16 pacientes com a mutação FIP1L1/PDGFRα, com dose inicial diária de 100mg. Ao final do estudo, houve resposta hematológica completa em 100% dos casos em um tempo mediano de 0,8 meses (0,2-3,3) e resposta molecular completa em 75% dos pacientes (n=12) em 6 meses. O estudo demonstrou toxicidade hematológica em 31% dos pacientes e ocorreu durante as primeiras 4-6 semanas. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do Mesilato de Imatinibe para tratamento da Sindrome Hipereosinofílica com a mutação FIP1L1/PDGFRα é baseada em estudos com baixa qualidade metodológica. Apesar disso, o benefício clínico demonstrado é aceitável, além do fato de ser uma doença rara, sem protocolo clínico estabelecido no SUS. O impacto orçamentário é relativamente baixo, tendo em vista o pequeno número de pacientes que possuem a doença. DELIBERAÇÃO FINAL: PORTARIA Nº 39, de 6 de outubro de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o mesilato de imatinibe para o tratamento da síndrome hipereosinfílica no Sistema Único de Saúde - SUS.

Alfataliglicerase para o tratamento da doença de Gaucher (2014) / Alphataliglycerase for the treatment of Gaucher disease (2014)

CONTEXTO: A Doença de Gaucher (DG) é uma doença autossômica recessiva, do grupo das doenças lisossômicas de depósito. É causada pela deficiência da enzima glicocerebrosidase, que auxilia no metabolismo de lipídios, e resulta no acúmulo de glicocerebrosídeos nos macrófagos, afetando órgãos e tecidos do corpo. O tipo 1 (forma não neuronopática) corresponde a 95% dos casos de DG e apresenta uma incidência de 1:10.000 a 1:20.000. O tipo 3 é a forma neuronopática crônica e afeta crianças e adolescentes; a incidência descrita é menor que 1:100.000. TRATAMENTO: As duas estratégias de tratamento específico, recomendadas pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da DG, publicado em 2011, incluem Terapia de Reposição Enzimática (TRE) ­ imiglucerase, alfavelaglicerase e alfataliglicerase, e Inibição da Síntese de Substrato (ISS) ­ miglustate. No PCDT, esses medicamentos estão indicados para os tipos 1 e 3 da doença. A TECNOLOGIA: A alfataliglicerase é uma forma recombinante ativa da enzima lisossomal humana, ß-glucocerebrosidase, expressada em um sistema de células geneticamente modificadas da raiz da planta de cenoura. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança da alfataliglicerase para tratamento da DG é baseada em um ensaio clínico randomizado, realizado em pacientes virgens de tratamento (idade > 18 anos), nos quais duas doses de alfataliglicerase foram comparadas, durante 9 meses: 30U/Kg de peso corpóreo/infusão (n=15) e 60U/Kg de peso corpóreo/infusão (n=16). Ao final do estudo, houve reduções estatisticamente significativas nos volumes esplênico e hepático nos dois grupos de tratamento, quando comparados aos valores do início do estudo. Não houve nenhum evento adverso grave nos pacientes dos dois grupos de tratamento. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 27ª reunião do plenário do dia 06/08/2014 deliberaram, por unanimidade, recomendar a alfataliglicerase como Terapia de Reposição Enzimática para tratamento de pacientes adultos com Doença de Gaucher. Para a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Gaucher, a CONITEC ainda manteve as seguintes considerações: 1) para casos novos de Doença de Gaucher, a TRE de primeira escolha para o tratamento de pacientes adultos será a alfataliglicerase, e a imiglucerase deve ser recomendada para tratamento dos pacientes pediátricos; 2) para pacientes com Doença de Gaucher que já estão em uso da Terapia de Reposição Enzimática no SUS, a escolha entre manter ou trocar o medicamento ficará a cargo do médico de acordo com a evolução do paciente. DECISÃO: PORTARIA Nº 37, de 26 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar a alfataliglicerase para o tratamento da doença de Gaucher no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Risperidona no Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) / Risperidone in Autism Spectrum Disorder (ASD)

A DOENÇA: O autismo, transtorno neuropsiquiátrico que se desenvolve na infância precoce, faz parte de um grupo de condições definidas como transtornos invasivos do desenvolvimento, também referidas como Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). Os TEA, por estarem incluídos entre os transtornos mentais de início na infância, são definidos por categorias descritivas e não explicativas ou etiológicas, condições clínicas intrínsecas ao sujeito em sofrimento e associadas a algum prejuízo funcional. TRATAMENTO: No contexto brasileiro, após o lançamento do Viver sem Limite: Plano Nacional de Direitos da Pessoa com Deficiência (Decreto 7.612 de 17/11/11) e, como parte integrante deste programa, a Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência no âmbito do SUS (Portaria 793, de 24/04/12), o governo brasileiro institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764 de 27/12/12). Com base nesses pilares e na organização da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), o Ministério da Saúde tem construído instrumentos que busquem nortear a garantia da integralidade do cuidado de indivíduos com TEA, destacando-se as "Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo" [6], assim como a "Linha de Cuidado para a Atenção Integral às Pessoas com Transtorno do Espectro Autista e suas Famílias no Sistema Único de Saúde". Ambos recentemente publicados são materiais que auxiliam gestores e profissionais da RAPS a ampliar o acesso e qualificar a atenção às pessoas com TEA e suas famílias. A TECNOLOGIA: A risperidona, princípio cujo medicamento de referência é comercializado pela da Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda (nome comercial Risperdal®), é um antipsicótico que age como antagonista dos receptores da dopamina e serotonina. Faz parte do grupo de antipsicóticos usualmente chamados de atípicos ou de segunda geração, os quais são reconhecidos pelo menor risco de incidência de efeitos extrapiramidais comparados aos antipsicóticos de primeira geração. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para a busca de evidências, foram selecionada as Revisões Sistemáticas de Ensaios Clínicos Randomizados (ECR). Das 21 referências selecionadas, um total de 16 revisões teve seu foco de estudo na eficácia do uso da risperidona em indivíduos com TEA onde, nos sintomas acessórios de hiperatividade, irritabilidade e agressividade, a risperidona foi consistentemente eficaz quando comparada ao placebo. Quando comparada ao haloperidol, os resultados totais das escalas de sintomas apresentaram diferença significativa, todavia, com difícil interpretação sem seu desmembramento de domínios. Quanto aos demais sintomas estudados, como interesses restritos, interação emocional e comunicação verbal, os estudos convergiram em não demonstrar significância estatística. Um total de 5 revisões teve seu foco nos eventos adversos associados, onde o uso da risperidona pode ser acompanhado dos eventos comuns: sedação, enurese, constipação, salivação, fadiga, tremores, taquicardia, aumento de apetite, ganho de peso, vômitos, apatia e discinesia. Atenção especial deve ser dada ao aumento de, aumento de transaminases, condução cardíaca anormal, ganho de peso e discinesia tardia com o uso prolongado de risperidona. DELIBERAÇÃO FINAL: Na 26ª Reunião da CONITEC, realizada no dia 9 de junho de 2014, os membros do plenário deliberaram por unanimidade por recomendar a ampliação de uso da risperidona para o controle da irritabilidade e agressividade que podem cursar com o transtorno do espectro do autismo, de acordo com critérios a serem estabelecidos em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas específicos. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 90/2014. DECISÃO: PORTARIA Nº 32, de 17 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de ampliar o uso da risperidona para o controle da irritabilidade e agressividade que podem cursar com o transtorno do espectro do autismo, de acordo com critérios a serem estabelecidos em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas específicos no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Implante de válvulas endobronquiais unidirecionais para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo / Implantation of unidirectional endobronchial valves for the treatment of heterogeneous pulmonary emphysema

CONTEXTO: O enfisema, que se encaixa dentro do espectro de Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC), é caracterizado pela destruição do tecido alveolar e pela fragilidade estrutural provocada por elastólise e obstrução de vias aéreas, por sua vez provocada por perda de sustentação ou por alterações inflamatórias nas paredes das vias aéreas. A limitação de fluxo aéreo é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos, dentre os quais 75% são provenientes do tabagismo. A lesão nos tecidos pulmonares causa uma diminuição de elasticidade, hiperinsuflação progressiva e aprisionamento de ar, sendo essas as consequências mais devastadoras do enfisema. Em consequência disso, ocorre comprometimento da capacidade de exercício por conta do aumento do tamanho do pulmão, que atinge um volume que impede sua expansão e funcionamento adequados na caixa torácica, e perda de qualidade de vida. Do ponto de vista terapêutico, os medicamentos broncodilatadores apresentam resposta limitada nessa doença e, tendo em vista que o maior objetivo do tratamento do enfisema é reduzir o ar aprisionado, várias abordagens terapêuticas invasivas ganharam destaque na investigação científica. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), existem três formas de tratamento para pacientes com enfisema pulmonar: tratamento clínico, tratamento cirúrgico e o transplante pulmonar. A Cirurgia Redutora do Volume Pulmonar (CRVP) é o procedimento de escolha a ser comparado ao método proposto pelo demandante, ou seja, o implante broncoscópico de válvulas endobronquiais unidirecionais. TRATAMENTO RECOMENDADO: Os objetivos terapêuticos em pacientes com DPOC são direcionados a aliviar parte da obstrução das vias aéreas que é reversível; controlar a tosse e a produção de secreções; eliminar e evitar as infecções das vias aéreas; aumentar a tolerância ao exercício ao máximo permitido pelo nível individual de déficit fisiológico; controlar as complicações médicas, como hipoxemia arterial e problema cardiovasculares; evitar o fumo e outros irritantes das vias aéreas e aliviar a ansiedade e a depressão. As modalidades de tratamento para DPOC consistem em terapia com broncodilatadores, corticóides inalatórios, antibióticos, oxigenoterapia, ventilação mecânica e intervenção cirúrgica. A cessação do tabagismo é o mais simples e efetivo modo para redução do risco de DPOC e interrupção de sua progressão. Quando o tratamento medicamentoso máximo não é suficiente para compensar o quadro de doença brônquica a que costuma estar associado, a alternativa médica que resta é o treinamento físico para melhorar a eficiência dos músculos respiratórios e acessórios, reduzir o consumo de oxigênio e aumentar a tolerância à dispneia (conhecida como reabilitação respiratória). Enquanto os pacientes com predominância do componente de bronquite crônica são passíveis de um maior número de opções terapêuticas, aqueles com predomínio de enfisema têm, na reabilitação respiratória e nos cuidados nutricionais, os maiores recursos de manejo clínico. Há muito se busca alternativas para o tratamento de pacientes com enfisema, em função dessas limitações ao tratamento clínico. A TECNOLOGIA: A tecnologia aqui proposta para o tratamento do enfisema grave, forma heterogênea, possui registro n° 8015901001 na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) desde 2008. Consiste no implante permanente, via broncoscópica, de válvulas unidirecionais. Essas válvulas são projetadas para controlar o fluxo de ar a fim de melhorar a função pulmonar em pacientes com enfisema heterogêneo e/ou reduzir escapes de ar. O uso das válvulas endobronquiais, usualmente, retira os pacientes com grave disfunção pulmonar do suporte respiratório (entubação endotraqueal/ assistência ventilatória), melhorando de forma muito significativa sua qualidade de vida. Esses são os doentes que não apresentam condições cirúrgicas para o transplante pulmonar. Por outro lado, permite condições de espera para aqueles doentes que aguardam o transplante pulmonar, obviamente, quando indicado. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia, efetividade e segurança da válvula endobronquial para tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo foi baseada em oito estudos observacionais (série de casos) e dois ensaios clínicos randomizados, com nível de evidência baixo ou muito baixo e grau de recomendação fraco em favor da tecnologia (GRADE). Nesse sentido, os resultados apresentados pelos estudos indicam que o implante de válvulas endobronquiais é seguro em curto prazo, apresenta melhora de discreta a moderada na função pulmonar e na qualidade de vida. No entanto, essas evidências incluem dados de pacientes que tiveram e daqueles que não tiveram avaliação de ventilação colateral, fato que especialistas aconselham como fundamental para a seleção do tratamento atualmente. As evidências de segurança em curto prazo são adequadas, mas evidências de segurança em longo prazo ainda são insuficientes. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC, presentes na 26ª reunião da CONITEC, realizada no dia 09/06/2014, deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação da válvula endobronquial ZEPHYR unidirecional para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo associado à ventilação colateral reduzida. DECISÃO: PORTARIA Nº 33, de 26 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o implante de válvulas endobronquiais unidirecionais para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS.

Cateter PTIO2, cateteres com ponta metálica (tipo CODMAN ou PRESSIO) e cateter de fibra óptica (tipo CAMINO) para monitorização da pressão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave / PTIO2 catheter, metal tip catheters (CODMAN or PRESSIO type) and fiber optic catheter (CAMINO type) for monitoring intracranial pressure in patients with severe head trauma

CONTEXTO: O traumatismo cranioencefálico (TCE) continua como uma das principais causas de mortalidade e invalidez ao redor do mundo. Após a agressão inicial, se o aumento da pressão intracraniana (PIC) decorrente de formações expansivas e do edema cerebral não for controlado, pode levar à isquemia por redução do fluxo sanguíneo encefálico, hérnias cerebrais, compressão e torção vascular, que, por sua vez, pode gerar mais lesão ao tecido cerebral e, em consequência, piorar o prognóstico. Entre aqueles que morrem em decorrência do TCE, a maioria é em consequência do aumento incontrolado da pressão intracraniana. TECNOLOGIA: Cateter PTIO2, cateteres com ponta metálica (tipo CODMAN ou PRESSIO) e cateter de fibra óptica (tipo CAMINO) para monitorização da pressão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. TRATAMENTO: O manejo dos pacientes com edema cerebral e elevação da PIC após trauma ainda constitui um grande desafio para a neurocirurgia. A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedação, hiperventilação leve e uso de manitol. Em pacientes refratários a estas medidas, pode ser tentada a craniotomia. Apesar de ter sido demonstrado que a craniotomia descompressiva pode melhorar a hemodinâmica cerebral em pacientes com aumento da PIC associada ao edema cerebral, sua eficácia no que se refere ao desfecho clínico do paciente não foi bem estabelecida. Além disso, indicações claras para a realização desse procedimento não estão bem determinadas. Atualmente, existem vários métodos invasivos e não invasivos para monitorizar a PIC, os quais possibilitam uma melhor monitorização da PIC e um delineamento das condutas a serem tomadas. Os métodos de monitorização invasiva, com colocação do cateter em posição intraventricular, permitem uma redução desta pressão pela retirada do líquido cefaloraquidiano (LCR). Alguns autores sugerem que pacientes submetidos à drenagem do LCR tem melhor prognóstico e melhora nos níveis da PIC. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências atualmente disponíveis sobre a eficácia da monitorização invasiva da PIC para guiar o tratamento da hipertensão intracraniana são conflitantes. Apesar da maioria dos estudos observacionais realizados mostrar uma associação entre o tratamento baseado na monitorização invasiva da PIC com um melhor desfecho clínico dos pacientes, o que levou à recomendação do procedimento nos "guidelines" sobre o manejo do trauma craniano severo (15), outros estudos observacionais mostram uma ausência de associação(32) ou uma associação negativa(29) entre a monitorização e o desfecho clínico. Além disso, o único ensaio clínico randomizado publicado até o momento, por Chesnut e colaboradores(56) em dezembro de 2012, também não mostra associação entre a monitorização invasiva da PIC e um melhor desfecho clínico dos pacientes. Logo, a real utilidade clínica da monitorização invasiva da PIC ainda é um assunto em debate e sua incorporação ao SUS deveria aguardar o surgimento de novas evidências de sua utilidade. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 26ª reunião da CONITEC, realizada no dia 09/06/2014, deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação na Tabela de Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, do cateter PTIO2 e dos cateteres com ponta metálica (tipo CODMAN ou PRESSIO) e de fibra óptica (tipo CAMINO), para medida de oxigenação e de monitorização da pressão intracraniana, sem prejuízo da manutenção dos procedimentos existentes para essa monitorização. DECISÃO: PORTARIA SCTIE-MS Nº 48, de 16 de dezembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar na Tabela de Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, do cateter PTIO2 e dos cateteres com ponta metálica (tipo CODMAN ou PRESSIO) e de fibra óptica (tipo CAMINO), para medida de oxigenação e de monitorização da pressão intracraniana, sem prejuízo da manutenção dos procedimentos existentes para essa monitorização.

Infliximabe para o tratamento da retocolite ulcerativa grave refratária a corticoides e ciclosporina / Infliximab for the treatment of severe ulcerative colitis refractory to corticosteroids and cyclosporine

A DOENÇA: A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal, incurável e de etiologia desconhecida. A interação entre predisposição genética e fatores ambientais desencadeia um processo inflamatório crônico intestinal a partir de uma resposta imunológica descontrolada. Na maioria dos casos o início da doença ocorre na vida adulta, entre 20 e 40 anos, e persiste por toda a vida. Apesar de a mortalidade de pacientes com RCU não ser maior que a da população em geral, essa condição acarreta uma severa redução da qualidade de vida e capacidade laborativa dos pacientes. TRATAMENTO: O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Retocolite Ulcerativa, atualmente em revisão, preconiza que o tratamento ocorra na fase aguda e para manter a remissão. Compreende aminossalicilatos orais e por via retal, corticóides e imunossupressores. Pacientes graves ou refratários a terapia oral devem ser hospitalizados para administração de corticoides por via intravenosa. Os que não apresentarem melhora em poucos dias devem ser considerados para colectomia de urgência ou ciclosporina intravenosa. O objetivo do tratamento é a remissão dos sintomas e prevenção de recorrências por pelo menos 6 meses. A TECNOLOGIA: Infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico que se liga com alta afinidade ao fator de necrose tumoral (TNF)- α, neutralizando assim sua atividade. É indicado na literatura para retocolite ulcerativa ativa moderada a severa em pacientes que tem respondido inadequadamente a terapia convencional, incluindo corticosteroides e 6-mercaptopurina ou azatioprina, ou que são intolerantes ou tem contraindicações médicas às tais terapias. Com relação à retocolite ulcerativa, Infliximabe é indicado para redução dos sinais e sintomas, indução e manutenção da remissão clínica, indução da cicatrização da mucosa, melhora na qualidade de vida, redução ou descontinuação do uso de corticosteroides e redução da hospitalização relacionada à colite ou retocolite ulcerativa em pacientes com colite ou retocolite ulcerativa ativa com resposta inadequada aos tratamentos convencionais EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca por evidências científicas teve como foco a identificação de estudos que utilizaram Infliximabe para o tratamento da Retocolite Ulcerativa, a fim de comparar a eficácia entre 1 e 3 doses. A busca foi realizada em agosto de 2013. Foram priorizados, dentre todos os artigos publicados até a data da busca: 1) ensaios clínicos randomizados, meta-análises e revisões sistemáticas, 2) nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola, 3) que avaliaram RCU moderada a grave refratária a corticoide e 4) com desfechos clínicos de colectomia, resposta clínica e/ou remissão. Entretanto, não foram identificados estudos de comparação direta entre doses com esses parâmetros. Dessa forma, os estudos primários foram analisados de forma individual. As meta-análises e revisões sistemáticas foram utilizadas para a identificação dos estudos de melhor desenho metodológico. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A melhor evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do Infliximabe para o tratamento da Retocolite Ulcerativa Grave não inclui estudo comparativo entre doses, somente um estudo placebo controle com a administração de 3 doses. Observações de resultados terapêuticos apontaram leve superioridade dos efeitos clínicos com o uso de mais de uma dose. Entretanto, esse incremento foi acompanhado por uma maior incidência de eventos adversos graves, chegando a 25% com 3 doses de Infliximabe e com piora da RCU. ]. Reitera-se que a dispensação do Infliximabe, se incorporado, deveria ocorrer apenas na falha a Ciclosporina, diante do impacto orçamentário apresentado e da falta de evidência científica que comprove sua superioridade. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 24ª reunião do plenário dos dias 09 e 10/04/2014 apreciaram a proposta de incorporação do Infliximabe para o tratamento da retocolite ulcerativa grave refratária a corticoides e ciclosporina e decidiram, por unanimidade, não recomendar a incorporação do medicamento. DECISÃO: PORTARIA Nº 26, de 4 de julho de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o infliximabe para retocolite ulcerativa grave no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

PET-CT no estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento dos linfomas / PET-CT in the staging and evaluation of the response to treatment of lymphomas

A DOENÇA: Os linfomas são canceres do sistema linfático, que se caracterizam pela proliferação anormal das células do tecido linfoide (gânglios linfáticos, baco e outros locais, com menor frequência, como estomago, orofaringe, tireoide, pulmão). Compreendem dois tipos principais: (1) Linfoma (ou Doença) de Hodgkin (LH), e (2) Linfoma não-Hodgkin (LNH), que inclui mais de 25 subtipos histológicos diferentes. Essas duas doenças apresentam algumas características clinicas semelhantes, mas divergem na célula de origem, forma de apresentação, modos de tratamento e nos resultados da terapia. Diferenciação entre os dois grupos de linfoma envolve avaliação de características morfológicas (por exemplo, a presença de células de Reed-Sternberg, que apenas são vistas no LH), imunofenotipicas (p.ex., expressão de antígenos celulares de superfície) e imuno-histoquimicas. O tratamento ­ bem como a resposta a terapia e sobrevida ­ também diferem entre eles. Ambos os tipos apresentam um acometimento muito grande de pacientes em idade produtiva (adultos jovens), ocasionando diminuição de produtividade na idade mais ativa e grande número de anos de vida perdidos durante a doença nessa faixa etária. A TECNOLOGIA: A PET (do inglês Positron Emission Tomography) é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear desenvolvida no início dos anos 70, logo após a tomografia computadorizada. Ela utiliza traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem voltadas predominantemente para definições anatômicas de doença ­ como os raios-X, a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI) ­ a PET avalia a perfusão e a atividade metabólica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanças na fisiologia tumoral precedem as alterações anatômicas e porque a PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais, a tecnologia é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda) uma anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnóstico mais precoce. A tecnologia utiliza derivados de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons e que são processados internamente de uma maneira virtualmente idêntica às suas contrapartidas não-radioativas, fornecendo o mecanismo para registrar a atividade metabólica in vivo. A distribuição desses compostos pode ser medida com um tomógrafo PET, que produz imagens e índices quantitativos dos tecidos e órgãos corporais. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: O PTC tem por foco o uso da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), uma tecnologia da área de medicina nuclear, no diagnostico, estadiamento e re-estadiamento dos linfomas malignos. Embora pareça ser uma ferramenta diagnostica útil no linfoma, não existe consenso sobre o lugar da PET no manuseio da doença, ela não se encontra ainda coberta pela tabela de reembolso do SUS ou no rol de procedimentos da ANS, e as pressões para essa incorporação vem se intensificando. O trabalho buscou avaliar as evidências disponíveis quanto a sua acurácia em três indicações clinicas: estadiamento de linfomas Hodgkin (LH) e não-Hodgkin (LNH) a época do diagnostico; avaliação da resposta ao tratamento, e diagnostico de lesões residuais pos-terapia. Foram ainda buscadas evidencias acerca da sua influencia nas decisões de manuseio clinico-terapêutico e seu impacto nos desfechos em saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Todos os estudos demonstraram relação de custo-efetividade aceitável para a utilização de FDG-PET em pacientes com linfoma. O programa de diagnóstico inicial e após a 1ª linha de quimioterapia - com a PET-CT ­ demonstrou-se mais custo-efetiva, pois diminuiu custos e forneceu maior resolutividade. Os resultados da PET-CT demonstraram 8,7% e 9,8% maior acurácia no estadiamento e na avaliação de resposta do que métodos convencionais de imagem, e, assim, melhorou a condução de 10,25% a 40% dos casos. Em comparação com a estratégia convencional de diagnósticos, custos e ressarcimentos da estratégia com a PET-CT apresentaram vantagens econômicas que igualmente a favorecem tanto no estadiamento inicial e como ao término do tratamento. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 21ª reunião do plenário realizada nos dias 04 e 05 de dezembro de 2013 deliberaram, por unanimidade, por unanimidade recomendar a incorporação do PET-CT para o estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento do linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. DECISÃO: PORTARIA Nº 9, de 22 de abril de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o PET-CT no estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento do linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin no Sistema Único de Saúde - SUS.

Terapia por pressão subatmosférica (VAC) em lesões traumáticas agudas extensas / Subatmospheric pressure therapy (VAC) in extensive acute traumatic lesions

CONTEXTO: Os princípios básicos do tratamento de feridas baseiam-se em limpeza, desbridamento, redução do odor, da dor e tratamento da infecção ou redução da colonização. Outro princípio importante da terapia tópica de feridas é a oclusão com as coberturas. Os produtos para tratamentos de feridas podem ser reunidos em dois grandes grupos: agentes tópicos e curativos. Os curativos úmidos são relatados como terapia tradicional ou convencional na literatura e os curativos interativos modernos são as espumas, alginatos de cálcio, hidrogéis, hidrocolóides e filmes. Agentes antibacterianos tópicos, antissépticos, antibióticos, novos curativos antimicrobianos e curativos por pressão negativa (vácuo)-também são usados para tratar a infecção, com vários questionamentos sobre a sua eficácia. TECNOLOGIA PROPOSTA: A Terapia por Pressão Negativa usa uma combinação de sucção a e protetores especiais para facilitar a drenagem e influenciar no crescimento de tecidos superficiais (figura 1). O líquido aspirado da ferida é coletado em um recipiente dentro da unidade de controle. Normalmente utiliza-se de 80 a 125 mmHg de pressão negativa, continuamente ou em ciclos. Essa terapia foi projetada com o objetivo de melhorar a cura, diminuindo a morbidade, o custo e a estadia prolongada dos pacientes com feridas crônicas e sem cura, sendo assim uma adjunção ao tratamento da ferida(5) Dentre as razões teóricas que justificam a melhora na cicatrização das feridas, estão: manutenção do ambiente úmido da ferida; aumento do fluxo sanguíneo local; remoção de exsudato da ferida; promoção da formação do tecido de granulação; redução da infecção; pressão mecânica no enxerto. Esta terapia pode ser usada como método primário no fechamento ou como um método de manutenção na ferida, como ponte até que a reconstrução cirúrgica seja possível. Pode ser utilizada no tratamento de feridas agudas como queimaduras, traumas e enxertos de pele, mas também é comumente usada para feridas crônicas ou complexas e sem cura, como por exemplo, as úlceras por pressão, destacando-se a pouca disponibilidade de evidências. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi realizada uma busca nas bases de dados primárias Medline e Lilacs, que resultou em oito revisões sistemáticas, 14 ensaios clínicos e um estudo de caso-controle. Após análise, apenas dois estudos preencheram os critérios de inclusão. Um estudo demonstrou eficácia com redução do tempo de fechamento da lesão com o uso de dispositivo "caseiro". Não há evidencias de que o dispositivo comercial produza melhores resultados. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC, em sua 21ª reunião ordinária, no dia 4 de dezembro de 2013, recomendou a não incorporação no SUS da terapia por pressão subatmosférica (VAC) em lesões traumáticas agudas extensas. DELIBERAÇÃO FINAL: Na 25ª reunião da CONITEC, realizada no dia 08/05/2014, os membros do plenário deliberaram não recomendar a incorporação da terapia por pressão subatmosférica (VAC) em lesões traumáticas agudas extensas. DECISÃO: PORTARIA Nº 34, de 26 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar a terapia por pressão subatmosférica (VAC) em lesões traumáticas agudas extensas no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Hilano G-F 20 para o uso intra-articular no tratamento de dor associada com a osteoartrose do joelho / Hilano G-F 20 for intra-articular use in the treatment of pain associated with osteoarthritis of the knee

CONTEXTO: Osteoartrose (OA) é uma doença articular degenerativa e progressiva e a forma mais comum de artrite, especialmente em pessoas idosas. Acredita-se que a doença não resulta do processo de envelhecimento, mas de mudanças bioquímicas e estresses biomecânicos que afetam a cartilagem articular, com consequente remodelamento ósseo. O ácido hialurônico (AH) é um componente natural das articulações sinoviais, que atua como lubrificante e redutor de impacto. Assim, para melhorar a função biomecânica, foram desenvolvidos diferentes tipos de produtos compostos por ácidos hialurônicos para serem introduzidos na articulação, processo comumente chamado de visco-suplementação. TRATAMENTO: No início de 2014, o OA Research Society International (OARSI) publicou uma diretriz, para a qual diversos atores envolvidos com a OA revisaram a literatura e dissertaram sobre os diversos tratamentos aplicados no controle da doença. Com a intenção de melhorar os sintomas, como a dor e a perda da função articular, diversas intervenções foram propostas na literatura e na prática clínica, a saber: educação e conscientização da doença; fisioterapia (exercícios terapêuticos, eletrotermofototerapia); acupuntura; analgésicos; anti-inflamatórios; uso de órteses para correção biomecânica; infiltrações articulares de corticoides e de ácido hialurônico (AH); uso oral de sulfato de condroitina; orientações para perda de peso (em caso de obesidade), além das pequenas cirurgias artroscópicas até as grandes abordagens cirúrgicas como as artroplastias. O ácido hialurônico (AH) é um componente natural das articulações sinoviais, que atua como lubrificante e redutor de impacto. Assim, para melhorar a função biomecânica, foram desenvolvidos diferentes tipos de produtos compostos por ácidos hialurônicos para serem introduzidos na articulação, processo comumente chamado de visco-suplementação. Esses produtos não são considerados medicamentos, pois não interferem em funções metabólicas ou celulares, são substâncias inertes que auxiliam preenchendo espaços articulares e reduzindo o atrito entre essas estruturas. A TECNOLOGIA: Hilano G-F 20 ­ Os hilanos são derivados do hialuronato (sal sódico do ácido hialurônico). O ácido hialurônico é uma glicosaminoglicana (GAG) composta de ácido glucurônico e glicosamina, um polissacarídeo de diferentes comprimentos e peso molecular. O hilano G-F 20 é considerado de alto peso molecular (6.0 x 106 daltons). O hilano G-F 20 é um líquido injetável viscoelástico, estéril e apirogênico, contendo hilanos, para uso intra-articular (intra-sinovial). É biologicamente similar ao hialuronato. O hialuronato é um componente do líquido sinovial, sendo responsável por sua viscoelasticidade. O SYNVISC® contém hilano A e hilano B (8,0 mg ± 2,0 mg por ml) em solução salina fisiológica tamponada (pH 7,2 ± 0,3). Os hilanos são substâncias inertes, degradadas pelo organismo por meio das mesmas vias do hialuronato. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Há vários produtos no mercado para a viscosuplementação, assim foi ampliada a busca nas bases científicas para intervenção: Hilano G-F 20 / Qualquer tipo de ácido hialurônico. Não foi utilizada nenhuma restrição de ano, mas em 2006 foi encontrada uma extensa revisão sistemática com metanálise sobre o assunto feita pela Cochrane Collaboration. Foi concluído que o Hilano G-F 20 é mais eficaz que o placebo, apesar do pequeno tamanho do efeito; o Hilano G-F 20 não é mais eficaz que os AINE's (antiinflamatórios); Hilano G-F 20 não é mais eficaz que o corticóide intra-articular, entretanto, os estudos são confusos quanto ao verdadeiro tamanho do efeito do hilano G-F 20. Os estudos possuem muitas limitações. A partir da evidência analisada, o benefício do Hilano G-F 20 é controverso, principalmente em relação às atuais opções de tratamento disponíveis no SUS. Em curto prazo, o ácido hialurônico parece ser tão eficaz quanto, mas não mais eficaz do que os anti-inflamatórios não esteroidais, em relação aos desfechos subjetivos: dor e função articular. O ácido hialurônico também se mostrou tão eficaz quanto, mas não mais eficaz do que os corticosteroides intra-articulares para aliviar a dor noturna e da dor ao repouso. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança da visco-suplementação, em especial do hilano G-F 20, SYNVISC®, ácido hialurônico de alto peso molecular, para o tratamento da osteoartrite do joelho, é baseada em tipos de estudos com nível de evidência 1A, com ressalvas. A partir da evidência analisada, o benefício do hilano G-F 20 é controverso, principalmente em relação às atuais opções de tratamento disponíveis no SUS. Em curto prazo, o ácido hialurônico parece ser tão eficaz quanto, mas não mais eficaz do que os anti-inflamatórios não esteroidais, em relação aos desfechos subjetivos: dor e função articular. O ácido hialurônico também se mostrou tão eficaz quanto, mas não mais eficaz do que os corticosteroides intra-articulares para aliviar a dor noturna e a dor ao repouso. O produto, desde 2009, está registrado na ANVISA como produto para a saúde, não como medicamento, por ser produto inerte e que não interfere nos processos intra-articulares. No entanto, as infiltrações articulares tem risco inerente ao procedimento, podendo levar a sérias infecções se não forem observados os preceitos de higiene e antissepsia. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 07/08/2014 deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação do Hilano G-F 20 para o tratamento da dor associada a osteoartrose de joelho. DECISÃO: PORTARIA SCTIE-MS Nº 47, de 16 de DEZEMBRO de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o hilano G-F 20 para o tratamento da dor associada a osteoartrite de joelho no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS.

Trióxido de arsênio para o tratamento da Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) / Trióxido de arsênio para tratamento da Leucemia Promielocítica Aguda (LPA)

CONTEXTO: A leucemia promielocítica aguda (LPMA) é um subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA) associada à translocação entre os cromossomos 15 e 17 ­ t (15;17), que abrange aproximadamente 10% dos casos de LMA. O tratamento consiste na administração de antracíclicos associados ao ácido transretinóico (ATRA), alcançando-se, dessa forma, remissão molecular em até 99% dos pacientes, com sobrevida livre de doença de 90% aos cinco anos do diagnóstico. O tratamento é realizado pelo SUS e o custo ressarcido por meio do procedimento APAC (Autorização de procedimentos de alta complexidade). Os medicamentos e esquemas de tratamento em Oncologia são definidos pelos hospitais credenciados. A TECNOLOGIA: Trióxido de Arsênio - De acordo com a bula do medicamento, o mecanismo de ação do trióxido de arsênio não se encontra totalmente estabelecido. Provoca alterações morfológicas, in vitro, e fragmentação do ácido desoxirribonucleico (DNA), características da apoptose das células NB4 da leucemia promielocítica humana. O trióxido de arsênio também provoca dano ou a degradação da proteína de fusão PML/RARα. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência encontrada resume-se a estudos não randomizados, não comparativos e abertos, que apresentam resultados pouco representativos. O número de pacientes incluídos nos estudos é pequeno e a falta de um comparador inviabiliza a conclusão de que a tecnologia avaliada seja superior, inferior ou mesmo semelhante ao tratamento padrão. DISCUSSÃO: As evidências demonstradas a respeito da tecnologia proposta têm alto grau de incerteza. As opções terapêuticas para a LPMA estão disponíveis no SUS, por meio de procedimentos de APAC que cobrem até a 4ª linha de tratamento, além de transplante de medula óssea, quando indicado. A doença que tinha um perfil grave com alta mortalidade, a partir do tratamento padrão (ATRA+ antracíclicos) instituído nos anos 90, passou a ser uma doença curável em aproximadamente 90% dos casos. Estudos têm sido realizados para esclarecer as lacunas do conhecimento sobre a melhor abordagem terapêutica em pacientes com LPMA refratários e recidivantes. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 04/09/2014 deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação do trióxido de arsênio como procedimento específico para o tratamento da Leucemia Promielocítica Aguda (LPMA). DECISÃO: A PORTARIA SCTIE-MS Nº 46, de 16 de dezembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o trióxido de arsênio para o tratamento da leucemia promielocítica aguda (LPA) no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.